Apertura de cavidad craneal

Realizado por Jose R. Sañudo. Editado y actualizado por última vez en Abril 2021 por Sara Quiñones. 

 

Este tipo de extracción la podemos dividir en tres pasos, previa exposición de la superficie del cerebro, apertura de la calota. En el primer paso se busca la sección del mesencéfalo para extraer exclusivamente el cerebro; en el segundo paso, se busca la sección de la médula espinal para la extracción del troco del encéfalo. O desde el principio se obvia la sección del mesencéfalo y se busca directamente la de la médula espinal con previa sección del tentorium cerebelli para extraer todo el encéfalo en conjunto.

 

MATERIAL

• Bisturí de mango largo.
• Tijeras largas de punta roma. 
• Pinzas largas sin dientes. 
• Martillo y escoplo. 
• Periostotomo.
• Sierra eléctrica. 

 

A) APERTURA DE LA CALOTA

• Se secciona coronalmente la piel de oreja a oreja (corte biauricular) llegando hasta hueso. (Figura 1)

• Se despegan los dos segmentos, frontal y occipital con la ayuda del peirostotomo (Figura 1) 

• Se diseca la aponeurosis y el músculo temporal , también con el periostotomo lateralmente (Figura 2). 

• Se dibuja con lápiz graso sobre la calota un circulo que una las eminencias superciliares con el inión o protuberancia occipital externa.

• Con sierra se secciona el hueso previamente dibujado. Recordar, no apretar la sierra, solamente guiarla en suspensión (Figura 3). Vigilar que no se  hunda, ya que de ser así cortaríamos la duramadre. El grosor es diferente según las regiones.  A nivel frontal el hueso es duro y contiene los senos frontales, de variable extensión (Figura 3 B inexistente, Figura 3 C inmensos). Sin embargo, a nivel temporal, el hueso es delgado y frágil; mientras a nivel occipital, el hueso es duro.

• Mediante martillo y escoplo se procede a levantar la calota haciendo palanca y siempre con cuidado de no hundirse en la duramadre. 

• Una vez eliminada la calota pasamos a visualizar la duramadre. Para poder seguir avanzando hacia el cerebro debemos iniciar su sección en la región frontal derecha e izquierda, dejando entre ellas la hoz del cerebro (Figura 4: A visión izquierda, B superior e C derecha). 

• A continuación, cortamos la hoz en su inserción en la creta Galli del hueso etmoides. De esta forma podemos rebatir dorsalmente la hoz con la duramadre hasta dejarla pediculada en la zona occipital, que no cortamos. Al cortar las regiones temporales lateralmente notaremos la sección de la arteria meníngea media (Figura 5C señalar en la figura). Entre duramadre y hueso veremos multitud de filamentos y venas emisarias que deberemos cortar.

• Ahora estamos viendo el espacio subaracnoideo y la piamadre cubriendo el cerebro, lo que permite ver por transparencia sus giros y venas (Figura 6).

 

B) EXTRACCIÓN COMPLETA DEL ENCÉFALO

• Iniciamos la maniobra levantando con sumo cuidado los lóbulos frontales de su lecho orbitario, al tiempo que despegamos el bulbo olfatorio de la lamina cribosa del etmoides, situadas a ambos lados de la creta Galli. El bulbo y los fascículos olfatorios deben quedar pegados en la base del cerebro. Esta fase seria la preservación del primer par craneal (1p.c.). (Figura 7)

• Al traccionar con suavidad de los lóbulos frontales nos aparecen el quiasma óptico y los dos fascículos ópticos (2 p.c.). Cortamos los nervios, no el quiasma, a su entrada en su agujero que le lleva a la órbita (Figura 7, fig C). 

• Estos cortes nos llevan a prestar atención a los polos anteriores de los lóbulos temporales, metidos debajo de las alas menores del hueso esfenoides. Los liberamos y ya podemos proceder a realizar el siguiente paso, siempre traccionado suavemente de la base del cerebro (Figura 7, fig C). 

• Un poco por detrás y medialmente veremos dos grandes arterias verticales, las arterias carótidas internas. Las debemos cortar con cuidado mientras seguimos traccionando suavemente (Figura 8).

• Este corte pone en evidencia un poco por detrás y medialmente el infundíbulo hipofisario, que debemos cortar, no arrancar con la tracción. (Figura 8). 

• Al reclinar el tentorium tenemos una visión perfecta de todos los elementos de la fosa posterior del cráneo, los cuales comenzaremos a seccionar en orden de craneal a caudal: identificar el nervio oculomotorcomún (3 p.c.), las arterias cerebrales posteriores (pueden ser dobles) caudales a ellas se encuentran las arterias cerebelosas anterosuperiores caudal a ellas, y en profundidad, se encuentra el nervio troclear (4 p.c.). Además, seccionaremos el 5 p.c., a continuación, el oculomotor externo 6 p.c.) situado en el clivus; a continuación,  los nervios facial (7p.c.) y estatoacustico (8 p.c.), a su entrada en el orificio auditivo interno; le seguira el nervio hipogloso (12 p.c.) que sale por delante de la oliva de la medula oblongada y los nervios glosofaríngeo (9 p.c.), vago (10 p.c.) y accesorio-espinal (11 p.c) que aparecen justo por detrás de la oliva (Figura 9).

• Cortamos a las arterias vertebrales en su entrada por el agujero magnum a la fosa posterior del cráneo (Figura 10). 

• En este punto, deslizaremos el bisturí sobre el clivus en busca de la médula espinal, a la cual intentaremos seccionar por debajo del foramen magnum. Con este paso podremos pasar a extraer al completo el tronco del encéfalo con sus elementos vasculonerviosos (Figura 11). Finalmente, tendremos como resultado la Figura 12: Figura 12 A Base del cráneo con duramadre y Figura 12 B Base del encéfalo con piamadre. 

• Retirando la piamadre podremos observar todos los pares craneales y el eje verterbrobasilarcarotídeo en la base del encéfalo (Figura 14 B). 
• En la Figura 13 se pueden ver la piamadre recubriendo las caras superior y la lateral izquierda.  

Desde el siglo XVIII se conocía perfectamente la morfología y los elementos vasculonerviosos del encéfalo (Figura 15). 

 

C) EXTRACCIÓN DEL CEREBRO

Otra técnica para extraer el cerebro y el tronco del encéfalo independientemente consistiría en que al llegar a la tienda del cerebelo seccionaríamos el mesencéfalo transversalmente, pudiendo verse el pedúnculo cerebeloso y la lámina cuadragemina superior (Figura 16 A)

En las figuras 16 B y C, podemos ver arteria basilar, las arterias cerebrales posteriores, el nervio troclear (aguja negra), el tercer par craneal (aguja amarilla) entre otros elementos. 

A continuación, pasamos a abrir la fosa posterior cortando primero el tentorium cerebeloso izquierdo y, a continuación, el tentorium cerebeloso derecho (Figura 17 A y B). 

A partir de esa disposición, iríamos identificando sucesivamente los pares craneales, llegando finalmente como en el proceso anterior a seccionar con la ayuda del bisturí sobre el clivus en busca de la médula espinal, para intentar seccionar por debajo del foramen magnum (Figura 18)

Todo el procedimiento realizado desde la sección del tentorium hasta el corte de las arterias cerebrales se puede dejar para una segunda fase cortándose solo con el bisturí por la unión entre el mesencéfalo y diencefalo, pudiendo extraer de esta manera el cerebro únicamente.

Por tanto, podemos cortar el mesencéfalo, por la zona cercana al cerebro de los pedúnculos cerebrales, respetando sus tubérculos cuadrigéminos superiores y las arterias cerebelosas. Finalizado el procedimiento ya podemos liberar tranquilamente el cerebro y, por tanto, extraerlo con toda comodidad. (Figura 13).